申請SDTL®鼻舒靈微分子噴霧抗鼻敏感大使

請填寫以下申請表格 *(必填)

1. 鼻敏感症狀嚴重性
(輕微:以下症狀感覺容易忍受,打噴嚏、流鼻水次數較少;
普通:以下症狀感覺明顯痛苦,但仍然可以忍受,打噴嚏、流鼻水次數中等;
嚴重:以下症狀難以忍受,且影響日常活動或睡眠,打噴嚏、流鼻水非常頻繁)

*鼻癢 没有輕微普通嚴重

*打噴嚏 没有輕微普通嚴重

*鼻塞 没有輕微普通嚴重

*流鼻水 没有輕微普通嚴重

*喉嚨乾、痕癢 没有輕微普通嚴重

 

2. *過去一星期有多少天受鼻敏感困擾? 1234567

3. *請問您是否吸煙者?

4. *請問您是否長期飲用酒精? 

5. *請問是否打算三個月內懷孕?

6. *請問有没有為改善鼻敏感而看醫生: 有看中醫有看西醫没有

7. *請問您是否長期服食中/西藥? 選是,請註明:

8. *請問您是有否有食物或藥物敏感? 選是,請註明:

9. *請問有否參與其他鼻敏感計劃/療程? 選是,請註明:

 

是次參加者建議符合如下:
✔ 年齡:6-40歲
✔ 嚴重鼻敏感人士
✔ 願以 SDTL® 鼻舒靈微分子噴霧改善鼻敏感
❌ 長期食用西藥或長期病患者
❌ 懷孕人士
❌ 有鼻中隔彎曲、鼻息肉等其他鼻腔疾病
*你是否附合以上條件?
*請問是否願意嘗試以 SDTL® 鼻舒靈微分子噴霧改善鼻敏感? 願意不願意

 

有關免費鼻敏感測試於2018年12月內舉行,預計整個鼻敏感測試時間約60分鐘,請選擇以下任何三個優先考慮日期及時間:

星期一至四的測試時間 (上午時段: 10am – 12pm ; 下午時段: 3pm-6pm)
星期一 (12月10日或12月17日): 上午時段下午時段 星期二 (12月11日或12月18日): 上午時段下午時段 星期三 (12月12日或12月19日): 上午時段下午時段 星期四 (12月13日或12月20日): 上午時段下午時段

星期五的測試時間 (上午時段: 10am – 12pm ; 下午時段: 3pm-7pm)
星期五 (12月7日或12月14日或12月21日或12月28日): 上午時段下午時段

星期六、日的測試時間 (上午時段: 10am – 2pm ; 下午時段: 4pm-6pm)
星期六 (12月8日或12月15日或12月29日) 上午時段下午時段 星期日 (12月9日或12月16日): 上午時段下午時段

*為了準確測試鼻敏感,請參加者留意:
- 測試前24小時內,參加者不能服食或使用其他抗敏感或改善鼻敏感藥物/產品;

若申請參加者未年滿十八歲的人仕,請填上家長或監護人的姓名及聯絡方法。

*本公司可使用申請者所收集之個人資料作往後活動或產品推廣用途。 同意不同意

 

請參閱此《條款及細則》及《私隱聲明》。
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